13 نکته مهم برای درمان افسردگی و روان درمانی

زنان بیشتر از مردان برای درمان افسردگی، یا هر اختلال دیگر، به پزشک مراجعه می­‌کنند. این در حالی است که اقدام برای درمان افسردگی و روان درمانی برای هر فردی که از آن رنج می‌­برد تا زمان بهبودی- و حتی چند ماه بعد که استاندارد زمان مراقبت در نظر گرفته می­‌شود- ضروری است.

اگرچه گاهی دوره­‌های افسردگی خودبه­‌خود برطرف می­‌شود، ممکن است این وضعیت چند ماه رنج فیزیکی و روانی، اندوه و بی­‌میلی به زندگی را به همراه داشته باشد و ضرر زیادی متوجه فرد، روابط و کار او سازد. شواهد نشان می­‌دهد هرچه دوره­‌ی افسردگی طولانی‌­تر باشد، احتمال عود افسردگی با شدت بیشتر در آینده افزایش می‌­یابد.

روان درمانی و درمان افسردگی

چند روش موثر برای درمان افسردگی وجود دارد. روان ‌درمانی یکی از این روش‌ها است که هدف از آن اصلاح افکار و باورهایی است که به ­صورت ناخودآگاه زمینه‌­ی بروز افسردگی گشته است.

روش‌های درمان افسردگی در صدد ارائه‌­ی روش­‌هایی برای کنار آمدن با استرس، تجویز دارو برای تسکین علائم، مانند فکر به خودکشی، یا تسهیل روش­‌های روان درمانی (نورومدولاسیون) است که در آن به­ منظور بازگرداندن ارتباط موثر بین قسمت­‌های کلیدی مغز، اعصاب به­ صورت مستقیم تحریک می­‌شوند.

به­ علاوه، افراد می­‌توانند با ایجاد تغییراتی در سبک زندگی، از رژیم غذایی و ورزش ساده گرفته تا ملحق شدن به گروه سرود و تمرین مدیتیشن، به درمان افسردگی کمک کنند.

نتایج حاکی از این است که روان درمانی دست کم به اندازه‌­ی مصرف دارو موثر عمل می­‌کند و ترکیب این دو روش برای بسیاری از افراد بهترین نتایج را به همراه دارد.

آیا ممکن است افسردگی خودبه‌خود رفع شود؟

ممکن است دوره‌­ی افسردگی خودبه‌­خود برطرف شود اما در بهترین حالت این وضعیت چند ماه طول می­‌کشد و در این مدت آسیب قابل توجهی به مغز و زندگی وارد می‌­کند. به باور متخصصان، التهابی که در اثر افسردگی رخ می­‌دهد به مرور زمان باعث زوال اعصاب می‌­شود. این چرخه به تغییرات پاتولوژیک در مغز دامن می­‌زند به­ طوری که بهبود یافتن فرد از افسردگی در آینده سخت­‌تر خواهد شد.

در یک تحقیق که روی بیماران دچار افسردگی عمده انجام شد، 23 درصد از بیماران که تحت درمان قرار نگرفتند ظرف سه ماه بهبود یافتند، حال 32 درصد بعد از 6 ماه بهبود یافته و 53 درصد بعد از گذشت یک سال خوب شدند. احتمال بهبود افسردگی بدون استفاده از روش­‌های درمان در کودکان و نوجوانان بیشتر بود.

چه زمانی باید برای درمان افسردگی اقدام کرد؟

هر دوره­‌ی افسردگی که بیشتر از دو هفته طول بکشد، از مزایای درمان برخوردار خواهد شد و هرچه درمان زودتر شروع شود، بهتر است. بالاترین احتمال بهبودی کامل از علائم و پیشگیری از عود افسردگی در صورت درمان زودهنگام اتفاق می­‌افتد. بار افسردگی آن­‌قدر گران است که اصلی­‌ترین علت نرفتن سر کار و پایین آمدن میزان فعالیت می­‌شود و تاثیر مخربی روی روابط، زندگی خانوادگی، سلامت جسم و کیفیت زندگی می­‌گذارد.

برای درمان افسردگی چهار روش اصلی وجود دارد: روان درمانی ، داروهای ضد افسردگی، نورومدولاسیون و تغییر سبک زندگی که هر کدام به جنبه‌­های مختلف این اختلال می­‌پردازد. افسردگی شدید و مزمن به ترکیب دارو و درمان شناختی رفتاری بهتر جواب می‌­دهد. نشانه­‌هایی نظیر کاهش کج­‌خلقی، افزایش انرژی، پریشانی کم­تر، عادی بودن اشتها، افزایش توانایی تمرکز، بازگشت میل جنسی و داشتن حس بهتر نسبت به خود حاکی از واکنش مثبت افسردگی به درمان است.

افسردگی مقاوم به درمان یعنی چه؟

درصورتی که برای بیمار دارو تجویز شود، پزشک طی ویزیت‌­های منظم میزان تاثیر دارو را از طریق ارزیابی شدت علائم مورد بررسی قرار می­‌دهد. اگر علائم تا 50 درصد کاهش پیدا کرده باشد، یعنی افسردگی به دارو واکنش مثبت نشان داده است. اما این واکنش کافی نیست.

حتی علائم خفیف نیز اثرات زیان­بار روی مغز می­‌گذارد و نه­ تنها احتمال عود افسردگی را بالا می‌­برد، بلکه در واقع بروز آن را تسریع می‌­بخشد. اگر افسردگی نسبت به چند دارو، که به­ تنهایی یا در کنار سایر داروها مصرف می­‌شود، واکنش نشان ندهد یا عوارضی در پی داشته باشد که غیر قابل تحمل است، می­‌گوییم افسردگی نسبت به درمان مقاوم است.

روان درمانی چیست؟

دارو، علائم افسردگی را تسکین می‌­دهد اما درمان آن نیست. افسردگی عمده در اثر عوامل مختلف مانند روش واکنش به استرس و تجارب و افکار منفی رخ می‌­دهد. روان درمانی ، ریشه‌­ی افسردگی و نحوه­‌ی پردازش افکار و احساسات در ذهن فرد را هدف قرار می‌­دهد و به افراد کمک می­‌کند باورها، عواطف و افکاری را که منجر به بروز افسردگی در آن‌­ها شده است بشناسند.

افراد به کمک روان درمانی مشکلاتی را که باعث برانگیخته شدن افسردگی می­‌شود یا به تداوم آن دامن می­‌زند، تشخیص می­‌دهند.

تراپی و روان درمانی افراد را به تجدید نظر در منابع لذت در زندگی وا می‌­دارد و به آ‌ن‌­ها کمک می‌­کند به زندگی خود تسلط داشته باشند. همچنین در پیدا کردن روش‌های موثر کنار آمدن با شرایط به افراد کمک می‌­کند. این مورد نه­ تنها در تسکین شرایط فعلی افسردگی موثر است، بلکه مانع از بروز مجدد آن هم می­‌شود. تراپیست در درمان شناختی رفتاری به­ صورت فعال به بیمار کمک می‌­کند تا الگوی افکار منفی را که منجر به بروز افسردگی شده است بشناسد و به چالش بکشد.

فرد به کمک تراپیست وضعیت و احوال خود هنگام هجوم رخدادهای بیرونی یا افکار منفی را توضیح می‌­دهد و به کمک یکدیگر روش­‌های مناسب برای هر موقعیت- از مدیتیشن گرفته تا اصلاح افکار- را کشف می­‌کنند. تحقیقات نشان می­‌دهد بعد از 12 تا 16 هفته جلسه­‌ی هفتگی روان درمانی در مطب تراپیست، مزایای درمان شناختی رفتاری قابل مشاهده است. روش روان درمانی به­ خصوص برای جلوگیری از عود افسردگی مفید است.

داروهای ضد افسردگی چه تاثیری برای درمان افسردگی دارد؟

سیگنال­‌های الکتریکی در مغز پیام را از یک سلول عصبی به سلول عصبی دیگر می­‌فرستند اما توسط سیگنال­‌های شیمیایی در سراسر شکاف کوچک بین سلول­‌های عصبی به هم متصل شده‌­اند. داروهای ضد افسردگی روی انتقال‌­دهنده‌­های عصبی، مانند نوراپی­نفرین، سروتونین، دوپامین و غیره که به گروهی از مواد شیمیایی به نام مونوآمین تعلق دارند، تاثیر می­‌گذارند.

داروهای ضد افسردگی مانند SSRI (بازدارنده‌­ی بازجذب سروتونین، که شناخته­‌ترین آن‌­ها پروزاک است) میزان انتقال­‌دهنده‌­های عصبی را کاهش یا افزایش می‌­دهد، به­‌ جای انتقال‌­دهنده‌­ی عصبی عمل می­‌کند یا گیرنده‌­هایی را که مواد شیمیایی عصبی به آن متصل می‌­شوند تنظیم می­‌کند.

شاید این تغییرات ناشی از تاثیر مواد داروهای ضد افسردگی باشد اما اصلی‌­ترین منبع بهبود یافتن فرد نیست زیرا این تغییرات سریع اتفاق می‌­افتد اما شش هفته یا بیشتر طول می‌کشد تا داروهای ضد افسردگی باعث تسکین علائم شود. محققان بر این باورند که علت این تاخیر تشکیل پیوند جدید میان سلول‌­های عصبی (نوروپلاستی) است که راه را برای انعطاف­‌پذیری ذهنی و رفتاری هموار می­‌کند.

تحقیقات نشان می‌­دهد 40 تا 60 درصد از بیمارانی که تحت درمان با داروهای ضد افسردگی قرار می­‌گیرند ظرف 6 تا 8 هفته با بهبود علائم رو‌به‌­رو می‌شوند. طبق استانداردهای مراقبتی به­ محض رسیدن به مرحله‌­ی بهبودی مصرف داروهای ضد افسردگی باید 4 تا 9 ماه دیگر ادامه پیدا کند.

چه زمانی از داروهای ضد افسردگی کتامین برای درمان افسردگی استفاده می‌­شود؟

امروزه در شرایط کنتر‌ل‌­شده از کتامین، که تا مد‌ت‌­ها به ­عنوان ماد‌ه‌­ی بیهوشی به کار می‌­رفت، برای معالجه­‌ی افسردگی مقاوم به درمان استفاده می‌شود. کتامین با دوز مشخص و طی چند ساعت به فرد تزریق می­‌شود. این دارو سریع عمل می­‌کند، به ­طوری که ظرف چند ساعت علائم تسکین می­‌یابد و حدود پنجاه درصد از بیماران بعد از یک بار تزریق تا چند روز یا چند هفته از شر علائم خلاص می­‌شوند. این دارو به­ خصوص برای افرادی که دچار فکر به خودکشی هستند مفید و در شرایط اضطراری بسیار پرکاربرد است. نوع دیگر کتامین، به نام اسکتامین، به بینی اسپری می­‌شود.

کتامین گلوتامات، که یک انتقا‌ل‌­دهنده‌­ی عصبی غیر مونوآمین است، را مسدود می‌­کند و بدین ­ترتیب روی عملکرد سایر انتقال­‌دهنده­‌های عصبی تاثیر می­‌گذارد. این دارو عوارضی مانند گسستگی و فشار خون بالا را به همراه دارد که در کنار تاثیر کوتاه مدت آن باعث می‌­شود کم­تر مورد استفاده قرار گیرد.

منظور از تحریک مغز یا نورومدولاسیون برای درمان افسردگی چیست؟

با افزایش آگاهی درمورد افسردگی، این اختلال کم­تر به عنوان نارسایی شیمیایی-عصبی، مثل کمبود سروتونین یا دوپامین، و بیشتر به عنوان مشکل در سیستم عصبی (مشکل در فعال­سازی یا تعامل بین گره­‌های کلیدی در شبکه­‌های عصبی یا اختلال در خود شبکه به ­خصوص حین پردازش محرک احساسات، محرک پاداش یا عملکرد اجرایی) شناخته می­‌شود.

درنتیجه، امروزه روش­‌های درمان شامل راهکارهایی برای هوشیار ساختن الکتریکی یا مغناطیسی فعالیت عصب از طریق تحریک اجزای مغز می­‌شود. تصویربرداری عصبی نشان داده است که فعالیت غیرعادی در شبکه­‌های مغز به قسمت­‌هایی مانند هیپوکامپ، آمیگدال و قشر پیش‌­پیشانی مربوط است.

هدف از نورومدولاسیون تحریک نوروپلاستی است تا باعث ایجاد پیوند عصبی جدید و الگوی تازه­‌ی فعالیت­‌های عصبی شود که انعطاف‌­پذیری ذهنی و رفتاری بیشتری را به همراه می‌­آورد. تحقیقات نشان داده این دستگاه به مرور زمان روحیه و حافظه‌­ی فرد را به­ طرز قابل­ توجهی بهبود می­‌بخشد. امروزه ورزشکاران منتخب و سایر افراد که به دنبال عملکرد بهتر هستند، قبل از انجام تمرین یک­ بار تحریک­سازی مغز را انجام می‌­دهند.

تحریک مغناطیسی مغز (TMS) برای درمان افسردگی چطور انجام می‌شود؟

در این روش، یک یا دو سیم به سر فرد وصل می­‌شود و جریان مغناطیسی به آن وارد می­‌کند تا جریان به بافت­‌های عمیق مغز که منشا بروز افسردگی است برسد. نوع و قدرت جریان الکتریکی در این روش اغلب همان است که در ام­‌آرآی مورد استفاده قرار می‌­گیرد. انجام این روش به بیهوشی نیاز ندارد و تحریک مغز طی چند جلسه در مطب دکتر انجام می‌­شود. تقریبا 60 درصد از افرادی که به داروهای ضد افسردگی واکنش نشان نمی­‌دهند، با TMS به طرز قابل توجهی بهبود می­‌یابند یا کاملا خوب می­‌شوند.

اصلی­‌ترین انواع تحریک‌­سازی مغز چیست؟

• در تحریک مغناطیسی مغز (TMS) یک یا دو سیم به سر فرد وصل می­‌شود و جریان مغناطیسی به آن وارد می­‌کند تا جریان به بافت­‌های عمیق مغز که منشا بروز افسردگی است برسد. نوع و قدرت جریان الکتریکی در این روش اغلب همان است که در ام‌­آرآی مورد استفاده قرار می­‌گیرد. انجام این روش به بیهوشی نیاز ندارد و تحریک مغز طی چند جلسه در مطب دکتر انجام می­‌شود. تقریبا 60 درصد از افرادی که به داروهای ضد افسردگی واکنش نشان نمی­‌دهند، با TMS به ­طرز قابل توجهی بهبود می­‌یابند یا کاملا خوب می­‌شوند.
• در تحریک جریان مستقیم درون جمجمه­‌ای (tDCS)، با قراردادن دستگاهی شبیه هدفون روی سر، جریان ضعیف الکتریکی از جمجمه به قسمت­‌های مختلف مغز فرستاده می­‌شود. نیت اصلی از انجام این کار هدف قرار دادن قسمت­‌هایی از مغز است که در دقت، درک، یادگیری و حافظه دخیل هستند و روی روحیه تاثیر می­‌گذارند.
• تحریک عمقی مغز زمانی انجام می‌­شود که افسردگی شدیدا نسبت به درمان مقاوم باشد. در این روش یک دستگاه روی قفسه‌­ی سینه وصل می­‌شود تا سیگنال­‌های الکتریکی را به قسمت‌­های مورد نظر در مغز برساند. این دستگاه مثل پیس­‌میکر برای مغز است.
• تحریک متناوب با امواج تتا (iTBS) نوعی روش غیرتهاجمی تحریک مغز محسوب می­‌شود که برای افسردگی مقاوم به درمان قابل استفاده است.

از کجا بدانم کدام روش درمان افسردگی برای من بهتر است؟

متخصصان بر سر این اصل توافق دارند که افسردگی خفیف به روش‌­های روان درمانی نظیر درمان شناختی و رفتاری پاسخ مثبت نشان می­‌دهد و نیازی به مصرف داروهای ضد افسردگی نیست. نوع شدیدتر افسردگی به ترکیب دارو و روان درمانی بهتر جواب می‌­دهد. داروهای ضد افسردگی بیشترین تاثیر را روی افسردگی متوسط تا شدید و نوعی از افسردگی که ذاتا مزمن است دارد.

روان­پزشکان بالینی که در زمینه­‌ی درمان افسردگی تبحر دارند، عموما می­‌دانند چه علائم یا مجموعه علائمی به کدام نوع از داروهای ضد افسردگی واکنش نشان می­‌دهد. با این حال، در اغلب موارد، لازم است یک یا چند دارو یا ترکیبی از داروهای مختلف با دوز مناسب و کم­ترین اثر جانبی امتحان شود تا بهترین دارو برای بیمار مشخص گردد.

گاهی اثرات جانبی (مانند حالت تهوع، افزایش وزن، پرخاشگری، بی­‌خوابی، از دست رفتن میل جنسی، اختلال در رسیدن به ارگاسم) عامل تعیین­‌کننده برای ادامه­‌ی مصرف دارو است. زمانی­‌که علائم کاملا بهبود پیدا کند و بیمار احساس کند می­‌تواند نسبت به زمان بیماری عملکرد بهتری از خود نشان دهد، یعنی درمان موفقیت‌­آمیز بوده است.

آیا اسکن‌­های مغز به تعیین روش درمان افسردگی کمک می‌­کند؟

اسکن­‌های مغز در تحقیقات به تشخیص قسمت‌­هایی از مغز که کلید پردازش احساسات و تغییر ارتباطات عصبی در افسردگی هستند کمک می­‌کنند. این اطلاعات راهنمای خوبی برای استفاده از انواع دستگاه­‌های نورومدولاسیون به ­عنوان روش درمان است. همچنین محققان به کمک این اطلاعات توانسته‌­اند میزان عمل و تاثیر دارو را ارزیابی کنند. به­ منظور تحقیق روی میزان اثرگذاری روان درمانی هم از اسکن‌­های مغز استفاده می­‌شود تا عملکرد مغز قبل و بعد از درمان بررسی شود.

اما عکس‌­برداری عصبی در وهله‌­ی اول ابزار تشخیص و تحقیق است و هزینه­‌ی زیادی به دنبال دارد. اگرچه این روش به تشخیص پیوندهای عصبی کمک می­‌کند که در بروز علائم افسردگی موثر است، این کاربرد بیشتر به کار پژوهش‌­های علمی می­‌آید. در مجموع باید گفت اسکن مغز هنوز قابلیت کافی برای ارائه‌­ی روش درمان مخصوص هر فرد را ندارد.

آیا اقدامات فردی به تسکین و درمان افسردگی کمک می­‌کند؟

تغییر سبک زندگی به ­شدت در تسکین و درمان افسردگی موثر است. مهم‌­ترین عادت سالم، داشتن خواب کافی است. زیرا خواب برای داشتن احساس خوب ضروری است و روی تمام سیستم­‌های بدن و مغز تاثیر می‌­گذارد. اگرچه اختلال در خواب جز آخرین علائم افسردگی است که کاملا برطرف می­‌شود، با این حال داشتن خواب منظم لازم و ضروری است.

الگوی ثابت خواب به خودی خود روی متابولیسم بدن اثر می­‌گذارد و خطر بیماری قلب و عروق را که با افسردگی در ارتباط است کاهش می‌­دهد. به حداقل رساندن میزان تجربه‌­ی نادیده گرفته شدن و مورد خشونت واقع شدن هم اهمیت دارد. ثابت شده اگر فرد از نظر رفتاری فعال باشد، وضعیت افسردگی بهبود پیدا می­‌کند و اگرچه تراپیست به انجام این کار کمک می­‌کند، بیمار می­‌تواند به­ تنهایی این روش را انجام دهد.

افسردگی باعث منزوی شدن فرد می­‌شود. بیمار انگیزه‌­ی خود برای فعالیت را از دست می­‌دهد و دوری از اجتماع او را از منابع مورد نیاز تحریک و لذت محروم می­‌سازد. بنابراین، فعال بودن- حتی اگر خلاف انگیزه‌­ی فرد است- مزایای زیادی دارد. برای مثال، ارتباط اجتماعی منبع اصلی بهتر شدن روحیه است و با خنثی ساختن واکنش استرس روی جسم فرد اثر می‌­گذارد. همچنین با ایجاد منبع لذت، با غم و اندوه افسردگی مقابله می‌­کند.

بهترین راه برای کمک به فرد دچار افسردگی چیست؟

بهترین راه برای کمک به فرد دچار افسردگی بردن او نزد تراپیست است. روش­‌های مختلف دیگری هم برای کمک وجود دارد. مثلا می­‌توانید در انجام وظایف روزمره، که معمولا فرد مبتلا به افسردگی را پریشان می‌­کند، کمک کنید.

از آن­جایی‌­که فرد افسرده هرگونه فعالیت را کنار می­‌گذارد، حتی وقتی این اختلال تمام انگیزه­‌ها را از بین می‌­برد، فعال ماندن و وا داشتن فرد به فعالیت بسیار مهم است. اگر می­‌خواهید فرد را به فعالیت منظم وادارید، بهتر است به جای این­که مدام به او یادآوری کنید ورزش کند، یک ژاکت به او بدهید و برای قدم زدن بیرون بروید.

ورزش، آفتاب و همراهی همگی تاثیر ضد افسردگی دارند. تغییر مکان هم همین­طور. داشتن روتین منظم مانند خواب کافی کمک می­‌کند. همچنین بهتر است ارتباط اجتماعی خود را با فرد افسرده حفظ کنید.

موثرترین روش‌­های درمان طبیعی افسردگی چیست؟

تحقیقات نشان می‌­دهد رژیم غذایی ضد التهاب که به متابولیسم کمک می­‌کند، ورزش منظم، آفتاب گرفتن، حمایت اجتماعی و رفاقت، خواب و رابطه جنسی تاثیر مثبتی روی علائم افسردگی می­‌گذارند. تمام این موارد روش‌­های ارزان و غیر تهاجمی هستند که به تجویز نیاز ندارند. در واقع، این روش‌­ها همیشه به سلامت عمومی همه‌­ی انسان‌­ها کمک می‌­کنند.

بسیاری از تحقیقات علمی نشان داده که رژیم غذایی سالم حاوی مواد ضد التهاب که معمولا در میوه، سبزیجات و ماهی چرب یافت می­‌شود با نرخ پایین افسردگی در ارتباط است. به ­علاوه، در یک تحقیق تعدادی از بیماران افسرده به صورت تصادفی انتخاب شدند و از غذای حاوی کربوهیدرات، شکر و گوشت فرآوری­‌شده‌­ی کم­تر استفاده کردند. علائم افسردگی در این بیماران نسبت به بیمارانی که رژیم غذایی استاندارد غرب را داشتند کم­تر بود.

یادتان باشد افسردگی متابولیسم طبیعی بدن را مختل می­‌سازد.

تحریک رفتاری نوعی تراپی است که لزوما به مراجعه به تراپیست نیاز ندارد: در این روش با تشویق بیمار به گزینش و شرکت در فعالیت­‌های پاداش­‌دهنده که لذت مورد نیاز را به زندگی می­‌بخشد، با علائم افسردگی مقابله می­‌شود. آواز خواندن در گروه کر به افزایش سلامت روان کمک می‌­کند:

هم آواز خواندن و هم برقراری روابط اجتماعی روی واکنش سیستم عصبی به استرس تاثیر می‌­گذارد. فعالیت مذهبی از دیگر عواملی است که به دفع استرس کمک می‌­کند.

چرا ورزش برای درمان افسردگی مهم است؟

ورزش یکی از موثرترین روش‌­ها برای شروع نوروپلاستی و خارج شدن از وضعیت افسردگی است. تحقیقات نشان می‌­دهد انجام یک فعالیت ساده مانند پیاده­‌روی فورا باعث رشد پیوندهای عصبی جدید، که اساس نوروپلاستی است، می­‌شود.

به­ نظر می‌­رسد ورزش مخصوصا باعث افزایش نوروپلاستی در هیپوکامپ (مرکز یادگیری و حافظه و قسمتی از مغز که در برابر تاثیرات مخرب استرس بیشتر آسیب‌­پذیر است) می­‌شود. به­ علاوه، بلند کردن وزنه و ورزش‌­های مقاومتی به افزایش قدرت پیام‌­رسانی سلول­‌های عصبی کمک می­‌کند.

برای درمان افسردگی به چه میزان فعالیت فیزیکی  احتیاج است؟

انجام هر نوع ورزش باعث می­‌شود فرد احساس کند دوباره کنترل زندگی خود را به دست گرفته است. تحقیقات نشان می‌­دهد حتی 15 دقیقه فعالیت فیزیکی در روز- به­ خصوص بعدازظهر- تاثیر مثبتی روی روحیه، انرژی و خواب دارد. یک تحقیق که طی 11 سال روی 34 هزار بزرگسال انجام شد نشان داد حداقل یک ساعت فعالیت فیزیکی در هفته میزان ابتلا به افسردگی را تا 12 درصد کاهش می‌­دهد.