درمان شب ادراری کودکان

در سراسر جهان والدین گرفتار اموزش کنترل ادرار و مدفوع به فرزندان خود هستند. کودکان به صورت تدریجی این موضوع را یاد می گیرند در واقع این یادگیری روندی تدریجی دارد. با وجود اینکه یادگیری عادات عادات توالت روند تدریجی دارد اکثر کودکان کنترل مدفوع را در دو تا سه سالگی و کنترل ادرار را در سه تا چهار سالگی می اموزند. معمولا اموزش کنترل مدفوع در ابتدا ایجاد می شود. سپس اموزش کنترل ادرار در بیداری و در پایان کنترل عملکرد ادرار در طی خواب.

برای ارزیابی و درمان شب ادراری نخستین گام اطمینان حاصل کردن از این موضوع است که خیس کردن رختخواب در واقع به شب ادراری کنشی مربوط است نه به علل فیزیکی یا مغزی نظیر عفونت های ادراری دیابت یا صرع که تا ان موقع ممکن است نامشخص مانده باشند. کودک از نظر اختلالات روان پزشکی باید بررسی شود اگر مشاهده نشود میزان ناراحتی از شب ادراری را باید در کودک بررسی نمود. هم چنین ارزیابی نظر والدین و خواهران و برادران کودک نیز مهم است.

بعلاوه لازم است در ادامه ارزیابی، جنس کودک، تعداد شب هایی که در طول هفته خود را خیس می کند، و هم چنین سن کودک مورد بررسی قرار بگیرد تا بتوان با اطلاعات کافی نسبت به درمان اختلال اقدام لازم به عمل اورد. در گذشته در برخی فرهنگ ها برای درمان شب ادراری از شیوه هایی چون خوراندن امحا و احشا حیوانات به کودک و یا بالا بردن قسمت سر یا پایین پای تختخواب کودک و یا تنبیه و پاشیدن خاکستر بر روی پارچه ای سفید و بستن به کمر کودک استفاده می شده که نه تنها موثر نبوده اند بلکه موجب تشدید بیماری شده اند.

بنابراین اکنون روش های نوین درمان شب ادراری مورد استفاده قرار می گیرند که تا حدودی نیز موثر بوده اند.

درمان شب ادراری اولیه

درمان شب ادراری اولیه باید با اموزش کودک و والدین شروع شود. والدین باید متقاعد شوند که معمولا شب ادراری اولیه خود به خود بهبود می یابد (15 درصد به صورت سالانه). علل ثانویه که از طریق تاریخچه، تست و ازمایشگاه به دست می ایند باید مورد درمان قرار بگیرند. درمان های رفتاری ساده اولین دیدگاه خط پایه درمان هستند. سیستم هشدار انگیختگی مثانه و دارودرمانی در کودکان بزرگتر باید در نظر گرفته شود که فشار اجتماعی بیشتر و اعتماد به نفس کمتری دارند.

دارو درمانی باید در سنین هفت سال یا بالاتر انجام گیرد آن هم در صورتی که درمان های غیر دارویی با شکست مواجه شده اند. کودکانی که به یک یا چند درمان پاسخ ندادند باید درمان ترکیبی برای انها در نظر گرفته شود (مثل درمان غیر دارویی با درمان دارویی و یا درمان چند دارویی). کودکان با شب ادراری مداوم باید به یک متخصص ارجاع داده شوند. وجود اختلال در دفع، زور زدن یا جریان ضعیف، اختلال در دستگاه ادراری، و یا سابقه عفونت دستگاه ادراری نشان دهنده ی نیاز به ارجع به یک متخصص می باشد[1].

درمان های غیر دارویی

اگر شب ادراری اولیه برای کودک چندان استرس زا نیست، نیازی به درمان نمی باشد. هر چند نیاز است والدین نسبت به سلامت جسمانی و هیجانی فرزند خود مطمئن شوند و در مورد از بین بردن احساس گناه، خجالت و یا تنبیه ها مورد مشاوره قرار بگیرند[2]. درمان شب ادراری اولیه تا زمانی که کودک برای درمان اماده شود باید به تعویق بیفتد که جلب نظر کودکان زیر هفت سال معمولا نادر است. ممکن است ماه ها طول بکشد تا یک درمان کارساز شود. بنابراین لازم است که کودک برای درمان کاملا انگیزه داشته باشد.

نشانه های روزانه باید قبل از تشخیص شب ادراری مشخص شوند درمان زمانی موفقیت امیز بوده است که در 14 شب متوالی در یک فاصله زمانی 16 هفته کودک شب ادراری نداشته باشد. میزان عدم پاسخ دهی به درمان به صورت کاهش کمتر از 50 درصد در علائم شب ادراری تعریف می شود. کاهش علائم بین 50 تا 90 درصد پاسخ نسبی در نظر گرفته می شود.

درمان انگیزشی عبارتند از اطمینان دهی مجدد، حمایت هیجانی، کاهش احساس گناه، و تشویق کودک در جهت پذیرش مسئولیت شب ادراری می باشد (مثل اینکه اگر کودک دلیل شب ادراری نیست اما در وجود ان نقش دارد)[3]. یک درمان رفتاری ساده عبارتست از بیدار کردن کودک برای دفع در زمان هایی که امکان خیس کردن جایش وجود دارد. دیگر درمان های رفتاری عبارتند از تقویت مثبت کودک برای رفتار مطلوب (ستاره یا برچسب برای زمان های خویشتن داری)، آموزش نگه داری مثانه، به حداقل رساندن میزان اب و کافئین قبل از زمان خواب.

زنگ خطر های شب ادراری (زنگوله یا زنگ اخبار) که با تحریک رطوبت در رختخواب یا بیژامه راه اندازی می شوند تاثیر طولانی مدت دارند[4]. این اعلام وضعیت هشدار به کودک علامت می دهد که بیدار شود یا ماهیچه های لگن خود را منقبض کند. اغلب کودکان نیازمند 6 تا 16 هفته درمان هستند. شب ادراری در دوسوم کودکانی که زنگ هشدار را استفاده می کنند بهبود می یابد نیمی از کودکانی که استفاده از ان را ادامه می دهند همواره بدون خیس کردن خواهند بود.  هیچ سیستم هشداری بر بقیه برتری ندارد.

ترکیب هشدار شب ادراری با دیگر مدل های رفتاری احتمال موفقیت درمان را افزایش می دهد. افزودن بازاموزی (مثل تشویق کودک به نوشیدن بیشتر قبل از خواب برای بهبود ظرفیت مثانه). استفاده از اموزش خشکی رخت خواب (مثل بیدار کردن کودک در فاصله های زمانی مشخص تا زمانی که خودش یاد بگیرد زمان لازم بیدار شود) در 75 درصد کودکان موثر است و نرخ عود را در مقایسه با استفاده از زنگ هشدار به تنهایی کاهش می دهد[5]. ترکیب هشدار شب ادراری با اموزش انگیختگی مثانه (پاداش دادن به کودک به خاطر بیدار شدن در زمان زنگ خوردن) در نود درصد کودکان موثر است.

درمان های دارویی

درمان های دارویی شفا بخش نیستند اما انها میزان شب ادراری را کاهش می دهند یا به طور موقت نشانه ها را کم می کنند تا زمانی که بهبود خود به خود حاصل شود. برخی گزینه های درمانی عبارتند از انتی کولینرژیک ها (اکسی بوتنین، هیوسیامین) و یا ضد افسردگی های سه حلقه ای (مانند ایمی پرامین و دسی پرامین) و دسموپرسین یا DDAVP. از میان این درمان های تنها ایمی پرامین و دسموپرسین خوراکی، مورد تایید انجمن غذا و دارو امریکا برای درمان شب ادراری هستند.

ضد افسردگی های سه حلقه ای، با کاهش شب ادراری به یک بار در هر هفته میزان خیس کردن را کاهش می دهد. ایمی پرامین با دوز 25 میلی گرم برای کودکان زیر 6 سال (وزن 20-25 کیلوگرم) و دوز 50-75 میلی گرم برای کودکان بالاتر از 11 سال تجویز می شود. توصیه می شود درمان به حدود سه ماه محدود شود. ایمی پرامین 25 میلی گرم، باید یک ساعت قبل از خواب به کودک به صورت خوراکی داده شود. اگر نتیجه بعد از یک یا دو هفته رضایت بخش نبود در سنین 7 تا 12 سال می توان دوز ان را به 50 میل رساند. و در کودکان بزرگتر می توان به 75 میل هم رساند. اغلب کودکان بعد از قطع درمان ایمی پرامین عود نشان می دهند.

والدین باید از خطرات بالقوه مصرف داروهای سه حلقه ای اگاه شوند. خواب آلودگی، بی حالی، بی قراری، افسردگی، اختلال خواب، و اختلالات دستگاه گوارش ممکن است در اثر مصرف این داروها رخ دهند. عوارض جانبی نادر عبارتند از تشنج، آریتمی های قلبی، و مرگ ناشی از مصرف تصادفی دوز بالا می باشد[6]. توصیه می شود قبل از درمان از الکتروکاردیوگرافی یا نوار قلب برای مشخص کردن ریتم زمینه ای اختلال استفاده شود.

به طور کلی، ایمی‌پرامین با کاهش انقباض مثانه و افزایش مقاومت گردن مثانه در 5 تا 40 درصد موارد به قطع شب‌ادراری منجر می‌شود، ولی میزان عارضه به دنبال قطع مصرف بالا است. دوز معمول آن 25 میلی‌گرم پیش از خواب است. عوارض آن مانند یبوست، خواب‌آلودگی، بی‌اشتهایی و تغییرات خلقی شایع هستند. چون مصرف آن با دوز بالا، خطرناک و بالقوه کشنده است، سازمان بهداشت جهانی مصرف آن را در شب ادراری توصیه نمی‌کند.

درمان شب ادراری ثانویه

اغلب کودکان مبتلا به شب ادراری همراه با بی اختیاری مدفوع[7] و خیس کردن در طول روز، اغلب به بازاموزی و جلوگیری از ذخیره سازی دوباره مدفوع پاسخ می دهند (کاهش خیس کردن روزانه در 89 درصد بیماران و شب ادراری در 63 درصد انها)[8].

تاریخچه خرخر کردن، گاز گرفتن زبان، مشکلات رفتاری و خواب الودگی در بیماران مبتلا به لوزه یا ادنوئید ممکن است نشان دهنده ی اپنه انسدادی خواب باشد. ترمیم این انسداد راه تنفس از راه عمل جراحی می تواند منجر به کاهش شب ادراری و خیس کردن روزانه در این بیماران شود.

روان درمانی فردی، مداخله بحران و خانواده درمانی درمان های موثری هستند که برای شب ادراری ناشی از عوامل روانی مورد استفاده قرار می گیرند. کودکان با دفع ادرار ناکارامد الگوهای غیر طبیعی جریان ادرار در سیستومتری دارند و دستگاه ادراری فوقانی انها در تصویر برداری طبیعی است و یک رژیم دفع ادرار برای انها موثر است.

بیوفیدبک (بازخورد زیستی) روش دیگریست که برای کودکان با شب ادراری اولیه و اختلال دفع در صورتی که انگیزه درمان داشته باشند مفید می باشد. پس خوراند یا بازحورد زیستی شب ادراری، خیس کردن روزانه، یبوست، میزان، و ضرورت الگوهای دفع را بهبود می بخشد. هم چنین بر بیش فعالی مثانه در یک سال پس از درمان موثر است[9].

کودکان مبتلا به بی اختیاری در انگیختگی، جریان ادرار عادی، ظرفیت مثانه کوچک در تست اورودینامیک و نتایج تصویربرداری طبیعی از انتی کولینرژیک درمانی سود می برند. این دارو ها در کودکان با شب ادراری و بی اختیاری ادرار در روز و کودکانی که به دیسموپرسین پاسخ نمی دهند مناسب هستند[10].

دیگر درمان های پیشنهادی در این حوزه:

برای شب ادراری درمان های دیگری نیز توصیف شده اند. درمان هایی نیز برای بهبود وقفه تنفسی در هنگام خواب توصیف شده اند. هیپوکسی در طی خواب به طور موقت باعث کاهش فشار اکسیژن در لوله های دیستال کلیوی، پاسخ ندادن به هورمون آنتی دیورتیک و افزایش تولید ادرار می شود و در نهایت کنترل مثانه از دست می رود[11]. ماسک های هوا با فشار مثبت مداوم در هنگام خواب نیز موثر بوده اند. ورزش های تحمل فعالیت، حرکات تنفسی و ورزشی مربوط به اندام فوقانی و تحتانی می تواند موجب بهبودی فرایند تنفس، ایجاد سییستم متعادل تهویه و افزایش حجم اکسیژن مصرفی گردد[12]  به صورتی که با افزایش عمق تنفس مقدار هوا به مقدار زیادی افزایش می یابد.

دیگر درمان های شب ادراری

الف: تزریق هورمون

در بررسی علل شب ادراری گفته شد اختلال در هورمون وازوپرسین می تواند منجر به پیدایش شب ادراری شود، بر اساس این نظریه، بایستی فرد مبتلا از نظر مقدار ترشح هورمون مورد ارزیابی کلینیکی قرار گیرد و پس از روشن شدن علت هورمونیک بودن شب ادراری با تجویز پزشک متخصص اقدام به درمان شود. در غیر این صورت اقدامات بر اساس حدس و گمان و بدون اجازه پزشک متخصص مجاز نبوده و خود پیامدهای ناگوار دیگری را بهمراه خواهد داشت.

ب: هیپنوتیزم

یکی از شیوه های درمانی مورد استفاده هیپنوتیزم تراپی می باشد، که طی جلسه درمان کودک را به خواب مصنوعی برده و با ایجاد تلقین در او و عوض کردن جای مشکل، مسئله شب ادراری وی را بر طرف نماید. بنظر می رسد با توجه به تجارب بدست امده کاربرد این روش مخصوصا در ارتباط با کودکن کم سن و سال کاربرد چندانی نداشته باشد.

ج: روان درمانی ها

در روان درمانی یک اصل اساسی باید مد نظر نظر قرار بگیرد و ان اینکه هدف از درمان را معطوف به کاهش هیجان کودک نماید و با همدلی کردن او را تشویق کرده که مشکلات خود را بیان دارد و بر اساس محورهای مشکل ساز یا درمان فردی و گروهی و روان درمانی خانوادگی به درمان مشکل کودک بپردازد.

بر اساس الگوی روان پویا یا الگوی علامتی کودک مبتلا به اختلال شب ادراری برای بهبود و سازگاری نیاز به روان درمانی دارد. بدین معنی که لازم است درمان اختلال کودک برای تمام شخصیت وی انجام گیرد بنابراین نخست باید درمان در جهت فرد هدایت شود و سپس در جهت اختلال در کنترل ادرار.

روش مداخله ای روان درمانی اجتماعی شامل تشویق بیمار به مکالمه و صحبت در مورد مسئله اش، دادن ازادی در ابراز احساس، و عدم کفایت در اجرای وظایف و تکالیفش می باشد. به هر حال هر نوع روش مداخلاتی مورد استفاده قرار گیرد، کودک احتیاج به حمایت قابل ملاحظه ای توام با خواست ها و انتظارات محکم و قاطع از او دارد به منظور اینکه بتواند شب ها در کنترل مثانه خود مهارت پیدا کند.

منابع:

[1] . Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. 2004

[2] . Canadian Paediatric Society. 2005

[3] . Cendron M. 1999

[4] . Glazener CM, Evans JH, Peto RE. 2005

[5] . Mellon MW, McGrath ML. 1999

[6] . Glazener CM, Evans JH, Peto RE. 2003

[7] . encopresis

[8] . Loening-Baucke V. 1997

[9] . Yagci S, Kibar Y, Akay O, et al. 1997

[10] . Nevéus T. 2001 ;

[11] . Hubeaux K, Deffieux X, Raibaut P, Le BF, Jousse M, Amarenco G. 2011

[12] . Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al.. 2011